HSV de Swalm

Famliën name:

Vorname:

Geburts
datum:

Telefon
nummer:

Initialen:

E-Mail
adresse:

Straße:

Hausnummer:

Postleitzahl:

Wohnort:

Vispas
nummer:

Kreuzen Sie an welches Mitgliedschaft Sie beënden möchten, Jugend oder Senior

Mitgliedschaft:

Um unerwünschte Spam zu vermeiden bitten
wir Ihnen die Buchstaben-Zahlen-Kombinationen
aus der Abbildung zu übernehmen im Eingabefenster.
(Achtung!! Groß-/Kleinschreibung beachten)

Fragen /
Bemerkungen